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Fortbildungsgemeinschaft Veterinärophthalmologie

FVO

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Fortbildungsgemeinschaft Veterinärophthalmologie  

Name:                ………………………………………..

Straβe:               ………………………………………..                    

Plz:                    ……………………………………….. 

Ort:                    ……………………………………….. 

Tel#:                   ………………………………………..

Der jährliche Mitgliedsbeitrag in Höhe von 15,34€  soll von meinem

Konto:                                     …………………………………………

bei (Bankverbindung):        …………………………………………

BLZ:                                         ………………………………………… 

eingezogen werden. 

……………………...                                  …………………………..

Ort. Datum                                                Unterschrift

Bitte zurücksenden an: 

FVO

Kaiserslauterer Straβe 44

66123 Saarbrücken